Voraussetzungen und Durchführung der extracorporalen Stosswellen am Bewegungsapparat

vorgelegt von der Schweizerischen Gesellschaft für Stosswellentherapie

Fassung März 2001

Die Mitglieder der Schweiz. Gesellschaft für Stosswellentherapie SGST begründen ihre Empfehlungen zur Behandlung mit extracorporalen Stosswellen aus den vorhandenen Publikationen.

Die publizierten Ergebnisse sind u.a. abhängig von den Parametern der Energiequelle, der Einzel- und Gesamtenergie, den Ortungsbedingungen, der Häufigkeit der Behandlung und dem zugrundeliegenden Konzept (Desintegration, Bindegewebs-Neogenese, Schmerztherapie).

Die vorliegenden Guidelines lehnen sich an an die Empfehlungen der im Europäischen Raum vertretenen Fachorganisationen, insbesondere der Europäischen Stosswellengesellschaft ESMST.

Es besteht Einigkeit über die allgemeinen Einsatzbedingungen der Stosswellentherapie.

Positiv beeinflusst wird ein Ergebnis der Stosswellenbehandlung durch:

• die Erfahrung des Anwenders
• adäquate Ortungseinrichtungen
• eine eindeutige Positionierung der ESWT in der Palette der vorhandenen Therapieverfahren.

Negativ beeinflusst kann ein Ergebnis werden durch:

• fehlende oder nicht übereinstimmende Anwendung von Ausschlusskriterien, wie
• orthopädische Nebenerkrankungen
• nichtorthopädische Nebenerkrankungen und
• den Grad der Chronifizierung

Eine Delegierbarkeit der Behandlung ist nicht möglich!

1. Indikationen

1.1 Pseudarthrosen

Voraussetzung ist die fehlende röntgenologische Konsolidierung sechs Monate nach Fraktur oder OP.

Geeignet sind:

• hypertrophe Pseudarthrosen der Extremitäten
• atrophe Pseudarthrosen nach abgelaufenem Infekt
• Osteosynthesen wie externer Fixateur, Marknagel, Platten, Drähte (ohne Abschirmung der Stosswelle)

Ungeeignet sind:

• akut infizierte Pseudarthrosen
• Defektpseudarthrosen mit einem Frakturspalt grösser als 5 mm
• nicht ausgerichtete Fragmente (z.Bsp. verschobene Navicularefragmente)

1.2 Tendinosis calcarea der Schulter

Voraussetzung:

• Röntgenologisches Stadium Gärtner I und II
• Beschwerden seit mindestens 6 Monaten
• Erfolglose regelmässige Vorbehandlung über mindestens 3 Monate oder erfolglose OP

Mindestens 3 der folgend aufgeführten konservativen Massnahmen (1-10) müssen durchgeführt sein, wobei die Behandlung 1 und 2 obligat sind.

• Physiotherapie (Gymnastik)
• Injektion (Steroid, Lokalanästhetica)
• Medikamente (NSAR,Analgetica)
• Elektrotherapie
• Ultraschalltherapie
• Wärme-/Kältetherapie
• Neuraltherapie
• Akupunktur
• Röntgenbestrahlung (nicht empfehlenswert)
• Ruhigstellung (nicht empfehlenswert)

1.3 Epicondylitis humeri ulnaris und radialis

Hierfür gelten die gleichen Voraussetzungen wie für die Tendinosis calcarea, siehe oben unter 1.2

1.4 Fasciitis plantaris

Voraussetzungen zur Behandlung:

• Beschwerden über 6 Monate, erfolglose Behandlung über mindestens 3 Monate oder erfolglose OP

Mindestens 3 der folgend aufgeführten Behandlungen müssen duchgeführt sein:

• Injektionen (Steroide, Lokalanästhetica)
• Einlagenversorgung
• Medikamente (NSAR)
• Röntgenbestrahlung
• Elektrotherapie
• Ultraschallbehandlung
• Wärme-/Kältetherapie
• Neuraltherapie
• Akupunktur

1.5 Ausnahmeindikationen:

Diese haben zur Zeit rein experimentellen Charakter und sind vom Therapeuten selbst zu vertreten. Behandlungen solcher Ausnahmeindikationen müssen dokumentiert und den Gesellschaften vorgestellt werden.

2. Kontraindikationen

• Akuter Weichteil- oder Knocheninfekt
• Maligne Grunderkrankungen
• Offene Wachstumsfugen im Behandlungsgebiet
• Blutgerinnungsstörungen
• florider Infekt im Behandlungsgebiet
• Lungengewebe im Behandlungsgebiet
• Gehirn, Rückenmark und grössere Nerven im Focus (Gehirnschädel, Brust- und Halswirbelsäule, Rippen)
• Schwangerschaft
• Herzschrittmacherpatienten

Es ist geplant, einen Fertigkeitsausweis zu erarbeiten. Der nachfolgenden Text hat deshalb beim heutigen Stand (März 2001) erst empfehlenden Charakter.

Zur ESWT dürfen nur Aerzte zugelassen werden, die über den entsprechenden Fertigkeitsausweis der FMH verfügen.

Der Fertigkeitsausweis umfasst folgende Voraussetzungen:

(Entwurf, bedarf noch der Genehmigung durch die entsprechenden Organe der FMH, diese sind zur Zeit in Ausarbeitung)

• Schweizerisches Arztdiplom oder ein diesem Diplom gleichwertiges ausländisches Diplom.
• Facharzt-Ausbildung in den Fächern Orthopädie, Rheumatologie oder Chirurgie. Ausnahmen hierzu bestimmt der Vorstand.
• Nachweis der Sachkunde für Röntgendiagnostik am Skelett für die Durchführung von Behandlungen der Pseudarthrosen.
• Fertigkeitsausweis für Ultraschalldiagnostik am Bewegungsapparat zur Behandlung der andern Indikationen im Gebiet der Weichteile.
• Theoretische Ausbildung zum physikalischen Wirkprinzip der Stosswellen.
• Weiterbildung über die Einsatzmöglichkeiten der ESWT bei Erkrankungen des Bewegungsapparates.
• Einweisung am Gerät.
• Nachweis einer praktischen Ausbildung und selbständigen Durchführung von Behandlungen unter Aufsicht eines hierzu berechtigten Arztes. Durchführung von mindestens 25 Behandlungen pro durchgeführter Indikation (Ausnahme: 5 Pseudarthrosen)

Der Fertigkeitsausweis hat eine Gültigkeit von fünf Jahren und verlängert sich durch Nachweis über die Teilnahme an anerkannten Fortbildungsveranstaltungen. Die Einzelheiten hierfür werden durch die von der FMH bestimmten Organe gemäss KVG festgelegt.

4. Räumliche Ausstattung

Es müssen die Voraussetzungen einer tagesklinischen Behandlung vorhanden sein. Bei Behandlung von Pseudarthrosen oder andern Indikationen, welche eine Narkose erforderlich machen, müssen auch die Voraussetzungen für die Durchführung von ambulanten Narkosen erfüllt sein. Ebenfalls müssen Einrichtungen zur Behandlung von Notfällen, Defibrillationsgerät, Intubationsmöglichkeiten und akutmedizinische Behandlungsmassnahmen gewährleistet sein.

5. Apparative Ausstattung

Das Gerät muss die einschlägigen technischen Vorschriften erfüllen.

Für die Eindringdiefe des Stosswellenfocus sollte ein für die betreffende Indikation genügende Distanz zur Verfügung stehen.

Die Gesamtenergie im Focusbereich muss regelbar sein in einem Bereich zwischen 0,08 mJ/mm2 und 0,4 mJ/mm2

Der Focus muss unter Röntgenkontrolle (C-Bogen und Bildverstärker) oder mittels Ultraschall (Inline- oder Outlinescanner) exakt eingestellt werden können, wobei bei der Ultraschall-Ortung der Schallkopf eine Nennfrequenz von mindestens 7,5 MHz aufweisen muss. Zur Behandlung von Pseudarthrosen ist die Röntgenortung unabdingbare Voraussetzung.

Die Geräte müssen von autorisiertem Personal, entsprechend der in der Bauartzulassung genannten zeitlichen Intervallen, inspiziert und sicherheitstechnisch kontrolliert werden.

6. Diagnostische Abklärung

Die zu behandelnden Patienten müssen punkto Diagnose fachärztlich abschliessend beurteilt worden sein. Die notwendigen Massnahmen zum Ausschluss der Kontra-Indikationen müssen nach den üblichen geltenden medizinischen Richtlinien erfolgt sein.

7. Aufklärung des Patienten

Der Patient ist vor der Behandlung mit Stosswellen über die Art und Weise der Durchführung sowie über Chancen und Risiken aufzuklären. Sein Einverständnis muss schriftlich vorliegen.

8. Behandlungsparameter und Behandlungsprotokoll

Während der Behandlung muss ein Behandlungsprotokoll geführt werden. Alle wesentlichen Daten wie Geräteparameter, Stosswellenzahl und -intensität, verwendete Anästhesieform und Medikamente müssen aufgeführt sein. Fener sind die Zeiten und Parameter der verwendeten Röntgenanlage (kV,mA) zu dokumentieren. Eventuelle Nebenwirkungen und Komplikationen etc. sind im Protokoll zu vermerken.

9. Anästhesie

Als Anästhesieform können alle üblichen Verfahren, abhängig von der zu behandelnden Region, eingesetzt werden. Damit ist eine Intubations-, Maske-, Block-, Spinal-, Periduralnarkose, Lokalanästhesie möglich. Die zu wählende Narkoseform und deren medizinische Ueberwachung liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes und/oder Anästhesisten.

10. Nachbehandlung

Die Pseudarthrosen ist wie eine frische Fraktur zu behandeln. Es ist von extremer Wichtigkeit, die Stabilisierung durch einen Gipsverband oder eine entsprechende Schienung zu gewährleisten. Bei liegendem Osteosynthesematerial, welches die Fraktur ausreichend stabilisiert, ist diese Massnahme nicht notwendig. Sollte die Osteosynthese jedoch Lockerungszeichen aufweisen, sollte über einen immobilisierenden Verband entschieden werden. Der Mindestbeobachtungszeitraum für Pseudarthrosen beträgt 3 Monate. Die Art der Behandlung ist zu dokumentieren.

Für Behandlungen von Schultern (Tendinosis calcarea), Ellenbogen und Fersen sind im allgemeinen keine Nachbehandlungen erforderlich.

11. Kontrolluntersuchung

Für Pseudarthrosen sind die Kontrolluntersuchungen wie bei frischen Frakturen durchzuführen. Mit der Untersuchung nach 6 Monaten kann eine abschliessende Beurteilung der Konsolidierung erfolgen.

Bei den übrigen Indikationen sind die Nachkontrollen nach etwa vier Wochen, drei Monaten und wenn nötig sechs Monaten durchzuführen.

12. Dokumentation

Alle Daten, von der Voruntersuchung bis zur abschliessenden Kontrolluntersuchung, sind zu dokumentieren. Neben den Bilddokumenten aus Ultraschall- oder Röntgenuntersuchungen ist das Behandlungsprotokoll aufzubewahren. Das Auftreten von relevanten Nebenwirkungen oder Komplikationen ist der SGST zu melden.